黄体破裂，一个让急诊科医生糊涂的病例

本来是个很简单的病例，被急诊科医生弄复杂了。下面来看看是怎么回事吧。

背景故事

9 月 11 日上午 10 点多急诊科突然打电话要求妇科急会诊，说是一个女性患者，失血性休克，腹腔抽出不凝血，HCG阴性，CT提示子宫后方巨大包块。到了急诊科，查看病历，询问病史。

患者女，28 岁，已婚。因昨晚 9 点左右同房后出现出现下腹痛，伴腹泻，5 次/日，呕吐 1 次，呕胃内容物，伴里急后重感，无阴道出血，伴头晕，立时为甚，无意识不清，无头痛、眼花，无畏寒、发热。坚持到今早 6:30 就诊于我院急诊科。

行妇科彩超检查提示：子宫后方探及一混合回声区，范围约 116.9×57.1mm，内未见明显血流信号。子宫动脉血流显像好。妊娠试验阴性,总 β-HCG(ECL)

患者躺在急救车床上，神志清楚，心电监护正常。急诊科医生前期已做了处理，输液、扩容，备血。检查、检验都很完善。

急诊科医生很疑惑，说：「急诊 CT 可见子宫后方混合性包块那么大，腹腔抽出了不凝血，尿 HCG 阴性，宫外孕是排除了，会不会是卵巢囊肿破裂？」

我说：「如果是卵巢囊肿破裂，腹腔抽出液体应该是黄色的，即使是卵巢巧克力囊肿，破裂也是咖啡色的，由此推断这个所谓的包块应该是凝血块形成的假性包块，考虑黄体破裂出血。」

急诊科医生一脸的质疑，我也不和他争辩。「等我们做完手术，你看她的手术记录吧。」

病史与检查

追问病史，平素月经规律、16y，4-5/35d、量中，无痛经，LMP2018-8-9。已婚，2－0－2－2；剖宫产 2 次，配偶及子女均体健。2012 年人流 1 次，最近一次人流是今年的 4 月，当时彩超检查双侧附件无异常。所以，我更加肯定她是黄体破裂出血。

目前生命体征平稳，神清，贫血貌，眼结膜苍白，四肢冰凉，全腹压痛，以右下腹为甚。血常规示：血红蛋白测定 101.0g/L；急诊尿常规(尿)：尿蛋白+↑、尿酮体阳性(2+)↑；肾功、电解质正常。

(2018-09-11 10:08) 行 ＣＴ(中腹部)检查提示：颅脑 CT 平扫+三维重建示未见明显异常。中腹部+盆腔 CT 平扫+三维重建示：盆腔积血，考虑黄体破裂可能，继发腹腔积液。（上午看的报告是：子宫后方巨大包块性质待查，下午CT室的医生把报告改了）

剖腹探查，真相大白

因为急诊科已做好术前准备，我科医生与患者及其家属交代病情黄体破裂，术前谈话并签字，就直接将患者送到手术室手术。

患者 2 次剖宫产都是横切口，住院总医生问我，横切还是竖切，我说当然是横切，按原手术疤痕进入腹腔。住院总说，您不怕万一是脾破裂或者是其他部位怎么办？我说，放心吧，开进去就知道了。

术中见：腹腔出血约 1000ml，从阴道后穹窿掏出凝血块约 500ml。探查右侧卵巢表面见一破裂口约 3*2cm，活动性出血，修剪了少量卵巢皮质，遂行右卵巢修补术。术中输血 800ml。术后恢复好，4 天出院。术后病理检查提示：「右侧卵巢囊肿切除标本」；结合临床符合卵巢黄体囊肿破裂、出血。

聊聊黄体破裂

病因

正常育龄期女性卵巢排卵后形成黄体，在月经后半期黄体逐渐增大，最大直径可达 20～30mm，并形成丰富血管。

在一些诱因如性生活、用力排便或咳嗽等外力作用下，卵泡膜血管破裂出血，黄体内压力增高，进一步发生破裂即为黄体破裂。

少数妇女可能自发性卵巢黄体破裂, 特别是平时口服抗凝药物患者及慢性盆腔炎患者。多数病例一生中同侧仅发生 1 次，但也有同侧复发性黄体破裂的报道。

黄体囊肿破裂临床特点是，多发生在已婚、有性生活的育龄妇女中，常见于月经周期的后半期，并且性生活为最为常见的诱因。

诊断和治疗

临床上多表现为突发一侧下腹痛，无阴道出血。如腹腔出血多，会出现消化道症状，如大便次数多。

超声诊断主要表现为边界不规则的囊肿及囊实性包块，内部回声不均匀，不具有包膜回声。后穹窿穿刺一般可穿出血性液体黄体破裂，而血或尿 HCG 阴性。对于血或尿 HCG 阳性的卵巢黄体囊肿破裂患者，应该考虑合并有早孕、流产或异位妊娠破裂情况的可能。

黄体破裂虽是急腹症，但是手术治疗并不是唯一的治疗方法。

当腹腔内出血量较少时，可采用保守治疗。严密观察生命体征，注意卧床休息，避免用力大便、情绪激动等外因刺激。无需使用抗菌药物。给予输液、止血治疗，腹腔内血块逐渐自体吸收，腹痛症状也会随之缓解。

若出血多、可能引起休克等生命危险者应积极采取手术治疗。手术方式为黄体剥除并缝合止血或者卵巢部分切除并缝合止血。

该患者就是在月经后半期同房后出现腹痛、腹泻，误以为是拉肚子，因出现立时昏倒才被家人送到急诊。如果早点就诊，可能通过保守治疗获得治愈。

容易混淆的疾病

异位妊娠

临床症状相似，一侧下腹疼痛，腹腔穿刺抽出血液。黄体破裂者查血、尿 HCG 阴性可排除。

急性阑尾炎

黄体破裂发生在右侧者约占 60％～66％，右下腹固定压痛、 反跳痛，低热及恶心呕吐等与急性阑尾炎的症状很相似；右侧多发的原因可能与右侧卵巢动脉由腹主动脉直接分支而动脉压增高有关。黄体破裂者腹腔穿刺可抽出血液，超声检查附件低回声区，血常规提示血红蛋白下降可排除。

卵巢囊肿蒂扭转

一侧下腹突发性疼痛症状相似，卵巢囊肿蒂扭转患者彩超检查一侧附件区低回声区，边界清晰，有条索状带。而黄体破裂患者超声检查附件低回声区，回声不均匀，腹腔穿刺抽出血液，血常规提示血红蛋白下降可排除。

小结

因此，要提高对卵巢黄体破裂出血的认识，认真询问病史及诱因，做好腹部体检，对育龄妇女下腹部持续性或间歇性疼痛、恶心呕吐、肛门坠胀或存在移动性浊音者，应请妇科医生会诊，常规作妇科检查、超声检查以避免误诊。

准确的早期检查诊断可避免手术。对腹腔内出血多者应及时剖腹探查止血，保留卵巢功能。

参考文献

[1] 《妇产科学》第8版，主编 谢幸 苟文丽。

[2] 丁冬梅.29例急性卵巢黄体破裂的诊断与治疗分析,吉林医学,2011,32(36):7804

[3] 陈鹏.卵巢黄体囊肿出血的超声表现及诊断价值，当代医学，2018，24（20）：157-158

[4] 郭一伶.卵巢黄体破裂32例临床诊治分析,山西医药杂志,2016,45(12):1457-1458

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