呼吸衰竭分型-【病例分析】呼吸衰竭与呼吸支持

《2022版临床医学综合能力病例分析题集》

肺心病患者呼吸衰竭分型，咳黄痰伴发热，喘息加重2天。体检：嗜睡状，心率120次/分，肝肋下3cm，双下肢浮肿。血气分析：pH 7.27，PaO2 48.5mmHg，PaCO2 77.7mmHg，SaO2 76.7%。

①本例应选择正确的吸氧方法是：

A.持续鼻导管吸氧4L/min

B.间断鼻导管吸氧1.5L/min

C.持续鼻导管吸氧，吸氧流量1.5L/min

D.面罩吸氧，吸氧浓度35%

②早期二氧化碳蓄积，血压，脉搏的变化应该是：

A.血压下降，脉搏减慢

B.血压上升，脉搏增快

C.血压上升，脉搏减慢

D.血压下降，脉搏增快

③病人入院后24小时，逐渐昏迷，复查血气：pH 7.21，PaO2 28.4mmHg，PaCO2 93mmHg，SaO2 42%。此时应首选哪项处理：

A.更换抗生素

B.提高吸氧浓度

C.给予呼吸兴奋剂

D.呼吸机辅助呼吸

题目解析

①【正确答案】C

【考点还原】（九版内科学P26）“LTOT的使用指征为：①PaO2＜55mmHg或SaO2≤88% ，有或没有高碳酸血症。②PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L/min，吸氧时间＞15h/d”（C对）。“鼻导管给氧时，吸入氧浓度为28%～30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留”（D错）。

【答案解析】肺心病患者咳黄痰伴发热，喘息加重2天。体检：嗜睡状，心率120次/分，肝肋下3cm，双下肢浮肿（慢性肺源性心脏病的临床症状与体征），血气分析示PaO2 48.5mmHg、PaCO2 77.7mmHg、SaO2 76.7%（PaO2＜55mmHg、PaCO2＞50mmHg、SaO2≤88%），提示该患者为Ⅱ型呼吸衰竭。对于Ⅱ型呼吸衰竭患者吸氧时应选择持续低流量（氧流量为1.0～2.0L/min）（B错）、低浓度吸氧呼吸衰竭分型，因为时间的CO2潴留，会造成中枢化学感受器的对CO2的刺激存在明显适应现象，当PaCO2过高时，会对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应，此时患者呼吸运动主要依靠低氧对外周感受器的刺激来维持，如果给予高浓度氧，会因解除低氧刺激而引起呼吸抑制。Ⅱ型呼吸衰竭患者一般吸入氧浓度为28%～30%（D错），根据吸入的氧浓度与给氧流量的公式，吸入氧浓度（％）=21+4x氧流量（L/min），可以估算出吸氧流量1.5L/min（C对A错）。

②【正确答案】B

【考点还原】（九版内科学P138）“一定程度的PaO2降低和PaCO2升高，可使心率反射性增快、心肌收缩力增强、心排血量增加（B对）；缺氧和CO2潴留时，交感神经兴奋使皮肤和腹腔脏器血管收缩，而冠脉血管由于主要受局部代谢产物的影响发生扩张，其血流量是增加的”。

【答案解析】CO2有直接扩张血管作用，早期高浓度的CO2可刺激血管运动中枢，间接引起血管收缩，其强度大于直接的扩张血管作用，患者表现为心率反射性增快，脉搏增快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高（ACD错）。

③【正确答案】D

【考点还原】（九版内科学P140）“机械通气能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2；改善肺的气体交换效能；使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌功能”（D对）。（九版内科学P141）“呼吸兴奋剂是改善通气的一类传统药物，由于正压通气的广泛应用，呼吸兴奋剂的应用不断减少。……主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭，不宜用于以肺换气功能障碍为主所致的呼吸衰竭”（C错）。

【答案解析】肺心病急性加重期患者入院后24小时，逐渐昏迷，复查血气：pH 7.21、PaO2 28.4mmHg、PaCO2 93mmHg、SaO2 42%，患者有缺氧、呼吸性酸中毒及CO2潴留，且PaO2＜40mmHg、PaCO2＞70mmHg，出现严重的肺通气和换气障碍，缺氧严重当PaO2 ＜30mmHg可出现缺氧昏迷，此时应行呼吸机辅助呼吸（D对），呼吸机是在患者自然通气和换气障碍的情况下，使患者恢复有效通气并改善氧合的技术，能够维持肺泡通气量，降低二氧化碳分压。目前患者呼吸衰竭的原因为感染诱发，抗感染是解除病因的重要治疗，可以根据药敏结果更换抗生素，但不能即刻解决患者急性呼衰（A错）。对于Ⅱ型呼吸衰竭患者吸氧时应选择持续低流量、低浓度吸氧，因为时间的CO2潴留，会造成中枢化学感受器的对CO2的刺激存在明显适应现象，当PaCO2＞80mmHg，会对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应，此时患者呼吸运动主要依靠低氧对外周感受器的刺激来维持，如果给予高浓度氧（B错），会因解除低氧刺激而引起呼吸抑制。呼吸兴奋剂（C错）主要适用于中枢抑制为主、通气不足引起的呼吸衰竭，使用时应保持呼吸道通畅，否则会导致呼吸肌疲劳，而肺心病患者是慢阻肺发展而来，主要表现为阻塞性通气障碍，使用呼吸兴奋剂后，会加重气道阻塞，使CO2潴留加重。

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