呼吸衰竭分型-【病例分析专题】呼吸衰竭

《2022版临床医学综合能力病例分析题集》

男性，62岁。反复发作性咳、喘20余年。近年来症状持续，动则气急。1周来因上呼吸道感染导致恶化入院。体检：患者神志恍惚，发绀。两肺有散在的哮鸣音。心脏无异常发现。动脉血气（吸氧1.5L/min）分析示：pH 7.28，PaCO2 70 mmHg，PaO2 60 mmHg。

①关于本病例是否应用及如何应用呼吸兴奋剂，下列哪种意见是正确的？

A.不用呼吸兴奋剂，重点在于解除支气管痉挛

B.应该使用，因为CO2潴留、神志恍惚

C.试用小剂量

D.呼吸兴奋剂联合氧疗

②关于本病例是否应用及如何应用激素下列哪种意见比较正确？

A.及早使用冲击剂量激素

B.支气管舒张剂疗效不显著时再用激素

C.支气管舒张剂与大剂量激素联合使用

D.表面激素吸入

③关于本例是否应用和如何应用人工机械通气下列哪种意见较为合理？

A.需要气管插管和机械通气

B.立即开始经面罩衔接机械通气

C.体外负压通气

D.药物治疗效果不显著时再考虑机械通气，可以先试用经面罩衔接

④有关Ⅱ型呼吸衰竭的氧疗论述正确的是：

A.通过吸氧使得PaO2达到正常人的水平

B.氧疗的关键是不能使PaCO2升高

C.如果PaCO2超过80mmHg则应立即进行机械通气

D.氧疗的目标是使SaO2的水平维持在90%，而PaCO2没有显著增加

题目解析

①【正确答案】A

【考点还原】（九版内科学P141）“呼吸兴奋剂是改善通气的一类传统药物，由于正压通气的广泛应用，呼吸兴奋剂的应用不断减少。常用的药物有尼可刹米和洛贝林，用量过大可引起不良反应。近年来这两种药物几乎已被淘汰，取而代之的有多沙普仑，该药对于镇静催眠药过量引起的呼吸抑制和慢阻肺并发急性呼吸衰竭者均有显著的呼吸兴奋效果。使用原则：①必须保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，加重CO2潴留；②脑缺氧、脑水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；③病人的呼吸肌功能基本正常；④不可突然停药。主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭，不宜用于以肺换气功能障碍为主所致的呼吸衰竭”（A对）。

【答案解析】根据患者的病史、临床表现及体征诊断为慢阻肺伴慢性Ⅱ型呼吸衰竭。吸氧后动脉血气分析示：pH 7.28，PaCO2 70 mmHg，PaO2 60 mmHg，患者吸氧后CO2仍高于正常，主要原因为小气道阻塞，患者通气不足，提示有Ⅱ型呼吸衰竭。呼吸兴奋剂应在呼吸道通畅时使用，否则易引起呼吸肌疲劳，加重CO2潴留。因此此时治疗应是不用呼吸兴奋剂（BCD错），重点在于解除支气管痉挛（A对）、抗感染、化痰、氧疗等。

注意，对于呼吸兴奋剂的选择：急性呼吸衰竭，尤其是因为中枢病变导致呼吸衰竭分型，在气道通畅的情况下可以使用多沙普仑（兴奋呼吸中枢）。慢性呼吸衰竭，由于期二氧化碳麻醉，中枢抑制，常用的呼吸兴奋剂是阿米三嗪（刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器）。

②【正确答案】B

【考点还原】（九版内科学P25～P26）“3.糖皮质激素 对高风险病人（C组和D组病人），有研究显示期吸入糖皮质激素与效β2肾上腺素受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量”。（十五版实用内科学上册P1210）“（2）吸入糖皮质激素（ICS）：反复急性加重（每年大于等于2次或1次需住院）和严重气流受限（FEV1＜60%预计值），不能被效支气管扩张剂控制的患者有吸入ICS的指征”（B对）。

【答案解析】根据患者的病史、临床表现及体征诊断为慢阻肺。与支气管哮喘控制比较推荐效吸入糖皮质激素ICS（如倍氯米松、布地奈德）不同，慢阻肺患者控制症状的主要措施是支气管舒张剂，如β2受体激动剂（如沙丁胺醇、沙美特罗、福莫特罗）和乙酰胆碱脂能受体拮抗剂（如异丙托溴铵）。激素有抗炎抗过敏的作用，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量。但激素有免疫抑制作用，降低机体防御能力，不宜首选呼吸衰竭分型，应首选支气管舒张剂，支气管舒张剂疗效不显著时再用激素（B对ACD错）。

③【正确答案】D

【考点还原】九版内科学未明确说明。

【答案解析】目前患者慢阻肺导致呼吸性酸中毒，PaO2 60mmHg处于呼衰的边缘，可以首先通过支气管扩张剂+抗感染+氧疗（导管或面罩）治疗，缺氧应该可以改善至PaO2＞60mmHg，如果效果较差CO2继续升高并出现严重肺性脑病的迹象可以机械通气，如果患者能配合无创呼吸机，无创呼吸机为首选，不行则气管插管上机机械通气。该患者氧疗的选择顺序为鼻导管和或者面罩吸氧→无创呼吸机→气管插管上机。机械通气能维持必要的肺泡通气量，减低PaCO2分压，改善肺的气体交换效能，使呼吸肌得到休息，有利于恢复呼吸肌功能。但机械通气有呼吸机相关肺损伤、呼吸机相关肺炎等并发症，在患者无严重的低氧和二氧化碳潴留时通常不作为首选。应首选药物治疗和，药物治疗效果不显著时再考虑机械通气，可以先试用经鼻导管和面罩面罩吸氧（D对AB错）。体外负压通气（C错）效能太差，目前已被淘汰。

④【正确答案】D

【考点还原】（九版内科学P140）“吸氧浓度 确定吸氧浓度的原则是在保证PaO2迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度（SpO2）达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度。Ⅰ型呼吸衰竭的主要问题为氧合功能障碍而通气功能基本正常，较高浓度（＞35%）给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起CO2潴留。对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往需要将给氧浓度设定为达到上述氧合目标的最低值”（九版内科学P143）“伴明显CO2潴留的低氧血症：对低氧血症伴有明显CO2潴留者，应予低浓度（＜35%）持续吸氧，控制PaO2于60mmHg或SaO2于90%或略高”（D对）。

【答案解析】Ⅱ型呼吸衰竭的特点是低氧合并高碳酸血症，患者PaO2低于60mmHg，而PaCO2高于50mmHg，氧疗关键是PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%（D对B错），故此要求是使患者达到PaO2≥60mmHg或SaO2的水平维持在90%以上的最低流量，不要求患者的PaO2恢复到正常人的水平（A错）。当患者PaCO2超过60mmHg时（C错），就可考虑进行机械通气了。

购买2022版临床医学综合能力病例分析题集请扫描下方链接

22考研病例分析题集

正式开售

精选内外科病例分析共1000+题，全面覆盖考点

徐琦老师用心解析，内含解题思路及知识总结

专用答疑群提供答疑服务

病例分析题集

按左侧二维码

即可购买

徐琦老师的店

考研视频 /习题/复试指导

按识别二维码即可

（听说店商品比市面上其他渠道更便宜哦）

点击【在看】

获得徐琦老师西综加成50%buff

———END———
限 时 特 惠： 本每日持续更新海量各大内部创业教程，一年会员只需98元，全资源免费下载 
优惠码（不再需要）： xnbaoku