显镜的结构图-裂隙灯显镜的构造原理与及应用技术

本文摘自袁佳琴教授《裂隙灯显学》第一章

裂隙灯显镜的构造

自从裂隙灯显镜问世以来，至今已将近90多年。经过不断改进，它是检查眼睑、结膜、巩膜、角膜、前房、前房角、虹膜、晶状体、玻璃状体和眼底必不可少的重要仪器。后来，眼的荧光造影有了很大进展，静脉注射荧光素后，可以用裂隙灯显镜检查正常和病理的眼组织，可做荧光测量血眼屏障的通透性，检查眼底血管及其他结构，并进行照相和拍摄电影，对眼的解剖，生理和病理有了更进一步的了解。还有利用红外线也可进行裂隙灯显镜检查摄影。不断改进诊断和治疗方法。甚至眼科显手术也可以在裂隙灯显镜下进行，而且可配合眼科激光器使用。裂隙灯显镜除了检查诊断之外，还可应用于治疗多种眼病。这样更加扩大了它的使用范围。

各种裂隙灯显镜的结构虽不尽同，但主要构造可分为裂隙灯照明系统和双眼显镜两部分。

1 裂隙灯照明系统具有极强的电光源，早期通常白炽灯。光源发出的光线通过集光凸透镜使之集中。再经过可以转动的隔板，隔板上有大小不同的圆孔可以调节成不同短宽窄的裂隙。通过隔板以后的裂隙光线再通过投射透镜，使光线更加集中。不同类型的裂隙灯还装有反射镜或三面棱镜以改变光线的路径，使集中的光线投射在所要检查的组织上。

在裂隙灯照明系统的光路中装有滤光片，如无赤、钴兰等片。无赤片可用于检查毛细血管及出血点。钴兰片可用于压平眼压计的测量，并可用于荧光素静脉注射后观察眼前部的组织及眼底的血管等。

2 双眼显镜由成组的棱目镜和棱物镜组成，可以变换不同的倍率。

各种类型的裂隙灯还可配合前房角镜，眼底接触镜及三面反光接触镜等附件，检查房角及眼底各部之用。

裂隙灯显镜的使用原理

裂隙灯显镜的使用原理即是集中光线的充分利用。由裂隙灯发出的光线，在焦点处高度集中。当被集中的光线经过眼的屈光间质时，仅光线通过的组织被照亮，其被照的部位恰符合于光线断面的大小和形状，而被照亮与其周围未被照亮的黑暗部分之间，乃形成明显的对比。这种现象正和一束阳光射入暗室时，在此光线通过处，飘浮于空气中的灰尘因被照亮而显示出来的现象一样。以裂隙灯照射强光入眼，其效果与上述情形相似。角膜、晶状体、玻璃状体等透明组织是有结构的。当光线通过时，光现在这些组织中发生屈折和反射。这些组织在裂隙灯光线通过的地方可以显示出淡灰色半透明的形状，而不是黑暗的空间。在病理状态下，这种现象更加明显。若利用光线的折射现象，以光学方法增大物象，则用低倍的显镜也可查见精细的构造。利用普通显镜查细胞结构，必须高倍放大，而利用裂隙灯显镜仅放大20倍，即可见到房水内的游走细胞。当用裂隙灯窄的裂隙，使焦点光线通过角膜或晶状体，就可以显示出这些组织的光学切面，类似病理切片一样，可以显出组织的层次。因此，使用裂隙灯显镜决不是单纯利用它的高倍放大的作用。

此外，眼的屈光间质具有特殊的光学性质，除了应用集中焦点光线以外，尚可用分散光线，后方反射光线，镜面反射光线或在各种光线合并应用的情况下进行检查。例如用镜面反射光线以研究角膜表面和晶状体表面的镜面反光带，这就不是利用其它方法所能达到的。

一、一般原理：

病史和一般检查的重要性 在进行裂隙灯显镜检查之前，必须深入了解病史，并进行一般眼科临床检查。从病史和大体检查可以得到一般印象，然后有的放矢进行裂隙灯显镜检查。这样做一方面节约时间，使病者避免不必要的照射。更重要的是将全面与局部的细致发现结合起来，不致片面孤立地看待所发现的细病变，从而得到完整的印象，才能做出正确的诊断。这正如同用显镜看病理切片时，必须在了解病理组织的来源和病变过程的基础上，先用低倍镜检查之后，再用高倍镜细致深入研究一样。

患者的准备 为避免患者疲劳，应尽量保证患者舒适，使患者坐好后，将头部舒适地固定在头部固定架上。

在检查时应尽量避免不必要的照射。检查前先把检查仪器调整好，避免在调整光线焦点时对眼照射。用宽光照射时，应尽量缩短时间，特别是对有发炎、畏光、流泪之眼，检查愈快愈好，避免不必要的光线射到视网膜上。检查时，不要和患者谈话，以免引起患者眼睛活动。当医师讨论问题时，应当把照在眼上的光线移去。特别是在进行会诊讨论、示教等情况下，需要进行较时间的检查，更应当注意到患者的舒适，使之能够很好的配合。

在使用油膏涂眼后，容易在角膜和结膜表面形成一反光的膜，妨碍检查。在滴麻醉药后，角膜上皮可以发生变化，易被误诊为病理改变。散瞳有碍于前房和虹膜的观察，但对检查晶状体，玻璃状和眼底则属必要。对散瞳要的使用须在检查前就计划好。在检查眼前部之后，如有需要再行散瞳。

器械的调节 检查前，为了避免光线对眼不必要的照射，可嘱患者闭合眼睑，在闭合的上眼睑上，先调整焦距是否集中。只要裂隙投影的方形光线的边缘在上睑上非常整齐清晰，即表明光线焦点是集中的。接着在调整双眼放大镜的焦点及瞳孔距离，使检查者两眼所见之像融合在一起，以产生立体视觉。在检查时，嘱患者睁开被检查眼，在稍作精细调整即可。

一般光线系来自被检查的颞侧，光线与显镜约成40度角。有时需要照射不同部位和深度的组织，如前房角、玻璃状体、眼底等显镜的结构图，则需要改变角度，有时也可依靠患者眼球的转动以帮助之。

患者在被检查时，有时嘱其注视指示灯，有时嘱其注视显镜，但从不嘱其向光线注视。

在检查时，医师两肘固定于检查台上，右手可以调节照射镜与显镜的共同转动把柄，或显镜的精细调节螺旋。在必要时左手可以轻轻撑开患者被检查眼的眼睑或作其他动作。只有在眼睑痉挛或其他情况下显镜的结构图，才需要助手协助。

二、检查方法

使用裂隙灯显镜，因光线照射的方式及被照射组织的不同，可有六种照射方法：

弥散光线照射法 本法可以利用集合光线，用低倍率放大进行观察。本法所利用的光线较集中而浓厚，且有双眼视觉的便利，可将角膜全部，虹膜表面，晶状体表面作全面地观察，并有立体感觉是其优点。对角膜后弹性膜的皱翳，晶状体束，老年人晶状体核的形态等，可得到完整的概念，比一般斜照法更为优越。

利用弥散光线照射法

直接焦点照射法 此法为裂隙灯显镜检查法之基础，其他检查法均由此法演变而来。此法系将光线的焦点调节到与显镜的焦点完全一致，然后进行观察。光线的焦点与眼接触后，其光学效果系决定于被光线通过的组织的透明度。如光线焦点落于不透明的组织上，如巩膜和虹膜时，则因大部分光线被反射，一部分被分散和吸收，而得到一光亮而整齐的照射区，但如光线通过一透明而分散光线的间质如角膜和晶状体时，则形成一乳白色的光学平行六面体。其所以如此，是由于角膜和晶状体在弥散光线下虽然是透明的，但系由复杂的细胞所组成，仍属不均匀的间质。当光线透过时，由于组织内部的结构，可使光线发生反射、屈折和分散，终至在角膜或晶状体上形成乳白色的平行六面体。角膜白瘢和浸润均增加局部的光学密度，光线的反射和分散较多，所以在直接焦点照射法时，比周围的光学平行六面体处呈较明显的乳白色；而晶状体皮质的水裂，因光学密度较小，光线透过较多，反射和分散较少，故当与周围被照射的地方相比时，乃成黑色。

利用直接焦点照射法

宽光照射：在用直接焦点照射法检查时，通常总是先用宽的裂隙，以便检查以前用弥散光线照射法用低倍镜所见到的病变，或发现以前所未见到的病变。至于更细的病变则须要用直接焦点照射的窄光或其他更细致的方法才能看得仔细。

当集中光线斜向通过角膜时，在光线的焦点部分形成非常整齐的光学平行六面体，其形状可以比作一个冰块，其内外两面稍呈弧面，此弧面的大小视角膜前后轴与投入光线的角度而定，光学平行六面体的前后两面即相当于角膜的前后两面。

如光线照射于瞳孔区域，且通过晶状体则形成一晶状体的光学平行六面体。在角膜光学平行六面体与晶状体平行六面体之间的黑色空间称为前房。晶状体的光学平行六面体内包含许多光带，此乃系由晶状体内许多不衔接面所形成，说明晶状体内组织的情况。因晶状体前后径约相当于角膜厚度之4-5倍，故不能由一次集合焦点而看清全部晶状体的结构，必须向深处移动焦点，方可看清后部。

利用宽光照射法

窄光照射：如将裂隙灯变窄，则光学平行六面体之前后两面同时变窄，但前后的厚度不变。如把裂隙减至极窄，则焦点光线在眼上形成一个很薄的光学切面。光学切面虽因裂隙变小，光度相对减弱，但因其分散及反射少，又居于一黑暗的背景上，因而可以观察的程度并未减低。本法便于确定病变位置，分辨角膜伤口是否为穿透性，以及观察其他细致的病变。平时检查所用的光线与观察镜角度为40度50度，在用窄光裂隙时亦可加大此角度。因为光线较弱，为达成较好的检查，检查者之眼须在良好的暗适应状态。

直接焦点照射法使用宽光和窄光两种光线照射，好像病理标本的蜡块和切片一样宽光照射所形成的平行六面体好比腊块，而窄光所形成的光学则好比病理切片。病理切片越薄，则越易于辨识精细的病变。所以越薄的光学切片也越易得到正确的印象。因而裂隙灯显镜检查具有活体组织检查的功效。由直接焦点照射法光学切面检查所得的印象是非常符合于病理组织切片所见的。

利用窄光照设法观察角膜切面

圆锥光线：此法采用极小的圆孔以代替平常所用的裂隙，由此小圆孔发出圆锥形光线。当此圆锥形光线照射到前房中时，最轻度的房水浑浊也可以被查出，在房水中可见有浮游的粒。采用此种检查法时，应当使暗室极度黑暗，检查者处于很好的暗适应状态，否则不易看出此细致变化。

利用圆锥光线观察房水闪辉

后方反光照射法 本法是藉后方反射的光线以检查眼的组织。检查时将光线的焦点照射于被检查组织之后方的不透明组织上或反光面上，而显镜的焦点调整在被观察的组织上。如观察角膜，须将光线焦点照射于虹膜上或有白内障改变的晶体上。如观察晶状体前部时，须将光线照射于晶状体后束上。或利用从眼底反出的光线。利用本法易于查处角膜上皮水肿、空泡、角膜后壁细小沉着物，角膜上轻度瘢痕及纤细的血管，晶状体的细小空泡以及虹膜萎缩及发育不全之处等。

在用后方反光照射法时，病变随背景反光颜色的不同而显示不同的色泽。如角膜上皮水肿小泡，当以虹膜为反光屏时，则呈棕色；当以晶状体后束为反光屏时，则呈蓝灰色；而以眼底为背景时，则呈黄红色。

利用后方反光照射法

角巩膜缘分光照射法 本法系利用光线通过透明组织的屈折现象，以观察角膜上的不透明体。其法为将光线直接集合在角巩膜缘上，由于光线在通过角膜时被分散和屈折，在全部角巩膜缘上形成一环形光晕，此环形光晕在对侧的角巩膜缘处最浓。在正常时，除角巩膜缘呈现光晕及一环形阴影（系由巩膜突所造成）处，角膜本身将无所见。但如角膜某处的透明度发生障碍，则该处可见明显的灰白色遮光体，出现在镜野内的角膜上。例如角膜薄翳、班翳、角膜后壁沉着物以及细小穿通性瘢痕等，其本身的遮光力虽弱，但用本法检查时因内部光线折射的关系，可被清晰的查处。

利用角巩膜缘分光照射法

间接照射法 本法是把光线照射到组织的一部分上，藉光线在组织内的分散、屈折和反射，对在被照射处的遮光物加以分辨。此时显镜的焦点与照射镜发出光线的焦点不在一起，光线的焦点在遮光物旁，而显镜的焦点可调节在遮光物上。本法也可以说是角巩膜缘分光照射法与后方反光照射法的联合应用。应用此法时，入射光线与观察线的角度更大。而且可以在上下左右轻轻移动光线，这样要较固定光线的照射法看的更为清楚。使用本法最好的例子就是用一中等宽度的光线，照射到一萎缩而且色素较为稀少的老年人虹膜靠近瞳孔处，以便看到瞳孔括约肌。但若将照射光线直接照射于瞳孔括约肌上，则反而不能看见。此外，虹膜内出血、虹膜血管、角膜中的水泡以及血管等都可用此法查处。

利用间接焦点照射法

颤动光线照射法 轻度的上下左右移动光线，使被检查部分在直接焦点照射法与间接焦点照射法之间交替出现，则细的改变立呈一明一暗的现象而被发现。这是单独用上述任何一种方法所不能达到的。在使用颤动光线照射法时，有时也合并应用后方反光照射法，例如检查虹膜、晶状体和角膜时，都可以遇到这种情况。

定位法 裂隙灯显镜的一个突出的优点，就是利用它可以准确地指出病变所在部位的深浅，如角膜病变是在角膜浅层或深层，晶状体病变是在前部或后部。这对病变的诊断治疗和愈后有很大的帮助，这时用其他检查方法所不能达到的。

最常用的定位法是直接焦点照射法，使用窄光和大的投射角，则可出现宽的光学切面，利用之可以辨别病变的深浅位置。此时也需要不断的变换显镜焦点的位置。

在应用后方反光照射法时，如发现角膜水肿，但未能辨别其为角膜内皮水肿或上皮水肿时，则可以改变显镜的焦点的位置以确定之。

综上所述，在进行裂隙灯显镜检查时，可有六种基本照射检查方法。颤动光线照射法和定位法只不过是上述各种基本检查法的合并或进一步的应用而已。这些检查法的提出仅是为初学者循序渐进，学习方便。这些方法并没有什么神秘和困难。通过反复实践，逐步练习，这些方法就不难一一掌握。在临床实践上，常常是多种检查法相继合并应用。检查者在已经熟练掌握各种检查方法之后，常常变为不自觉的随时合并运用而达到运用自如的地步。

此外，初学者尚需注意两个问题，即影的投射和光学切面的扭曲。不要把这些光学现象当作病理改变。

影的投射 在用弥散光线照射法时，小的角膜瘢痕在虹膜上或晶状体束上往往发生投影。在应用直接焦点照射法时，在光学平行六面体或光学切面前面的物体，可以在其后面上呈现投影，如粘液、小的异物，角膜薄翳和血管等均可遮住光线形成投影。即如空气泡，水泡等透明物体，也可引起折光作用而形成投影。晶状体束上或束下的物体也产生相同的投影。另外，甚至裂隙灯照射系统上的尘埃、污垢亦可在照射的组织上呈现阴影，唯此影与光源同样移动，易于鉴别。

光学切面的扭曲 在做角膜光学切面时，若在角膜上有水泡或薄翳时，则往往发生光学切面的扭曲现象。如角膜光学切面的前界正切在水泡的中心时，则光学切面的后界并不发生扭曲。而当作光学切面的光线恰好照在水泡中心的两侧，则由于水泡有透镜的作用，光线乃发生屈折，于是光学切面的后界乃发生扭曲，呈现凸出或凹入的边缘。

当角膜弯度或厚度发生局部改变，并通过该部位以观察晶状体的光学切面时，晶状体的光学切面也可发生扭曲。这些都不要误认为病理改变。

编者：

袁佳琴教授是我国著名眼科专家。奉天（今辽宁）铁岭人。1943年毕业于贵阳医学院。袁佳琴教授是天津医科大学眼科教授、博士生导师、世界人工晶体中国天津培训中心创建人，也是宁夏眼科学的奠基人。曾任中华医学会眼科学会副主任委员，第五届全国人大代表。专眼科形态检查及眼科职业病的治疗。

主编有《工业眼科》、《眼科裂隙灯显学》。本文即是摘自《眼科裂隙灯显学》第一章，编者配图。

裂隙灯是眼科医生最基本的检查工具，但我们在日常工作中也只是使用其最简单的功能，袁佳琴教授在几十年前写的裂隙灯检查方法，全面而经典，至今仍极具指导价值。

感谢孙慧敏教授&李筱荣教授赠书

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